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局部解剖时操作要点

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#楼主# 2014-9-27

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小腿前区与足背 2 ]/ M0 I  T6 E# r; z- A
(一)切口    为了一起暴露小腿前区和足背区,同时作4条切口。     2 l6 q7 }; V! ?4 l; r
    1.于内、外踝水平作一过踝关节前方的横切口。 & b$ I9 X- a3 W  u; L9 d4 L
    2.沿足趾根部,趾蹼背侧作一横切口达足背内、外侧缘。     
, w( H: `, j6 Z& X( D2 Q" r    3.延长大腿前面的纵切口直达内、外踝水平的横切口处。 ! w! d- p+ e) e- \! D
    4.循上述第1、2条切口的正中,纵行切开足背皮肤,直达第3趾尖。 将皮肤翻向两侧。注意膝部、踝部、足背部的皮肤切口要浅,剥皮要薄,切勿损伤浅筋膜内的浅静脉和皮神经。     
! I2 D6 w" F9 r: ~7 e+ v. X (二)层次解剖     
2 X3 M7 o2 V* W, q! _    1.解剖浅筋膜 
! s" b/ E) n' @& J3 ?6 b. ~       1)小腿前区浅筋膜内结构     1)大隐静脉和隐神经:继续沿股前区解剖出的大隐静脉向下解剖并修洁大隐静脉至足背并保留。同时找出和大隐静脉伴行的隐神经。从足背静脉弓外侧端往上追踪,找出小隐静脉,可看到它通过外踝的后下方。同时可找到与小隐静脉伴行的腓肠神经。 / p: l) H, k( G6 |0 D! f
       2)腓浅神经:清除小腿浅筋膜时,注意在小腿外侧中、下1/3交界处,仔细找出腓浅神经的皮支,并追踪修洁至足背远端,然后保留。在第1、2趾蹼处切开浅筋膜,寻找腓深神经的终末支。 & ~- ]; N- e8 p3 @& k
       3)足背浅筋膜内的结构:在足背的浅筋膜中找出足背静脉弓,从静脉弓的内侧向上清理出大隐静脉及其伴行的隐神经。从外侧端清理出小隐静脉及伴行的腓肠神经终支,足背外侧皮神经。在足背正中部位清理出腓浅神经的两条终支,足背内侧皮神经和足背中间皮神经。 
$ I+ h# q  Z4 ^! X( m' U& a" s; H    2.解剖深筋膜清除所有浅层脂肪,暴露小腿及足背的深筋膜。详细观察筋膜各部
0 S4 o  W  |0 H7 r, `不同的厚度。从胫骨外侧髁前方向下纵行切开深筋膜,可以看到小腿上部的深筋膜较厚,其深面为肌肉附着,因此,深筋膜与肌肉不易分离。深筋膜在小腿中部较薄,肌肉较易分离。在小腿下部,踝关节上方,深筋膜横行纤维增厚,即伸肌上支持带(又称小腿横韧带)。往下解剖,在踝关节的前下方靠近足背处深筋膜又显著增厚,呈横位的“Y”型,此即伸肌下支持带(又称小腿十字韧带),检查它们的境界及附着点。     
) i" L( H$ E8 d' f5 I    3.解剖小腿前区深层结构 
" B: O, d7 P6 {- a4 [% f' K7 [      1)小腿前群肌肉及血管、神经:于小腿下1/3处清理并检查通过小腿前方的所有4 p3 J' D+ B9 j5 u: w* r
结构,从内侧到外侧的顺序是:胫骨前肌、长伸肌、胫前动脉和二支伴行静脉、腓深神经、趾长伸肌(其外侧附有第三腓骨肌)。清理深筋膜时注意观察在伸肌上支持带深面经过的肌腱皆包以腱滑液鞘,其功能是保护肌腱,减少摩擦。 
6 |- H' f: j+ R) K      2)胫前动、静脉:分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端,在两肌之间,骨间膜的前面,
3 {5 a& k' S. ~+ F# p解剖出胫前动脉和它的伴行静脉(除去静脉保留动脉)。清理动脉时注意勿伤及附近的神经。向上剖开胫骨前肌与趾长伸肌,在胫骨粗隆水平处横断胫骨前肌,切除胫骨前肌上份残端的肌纤维,沿胫前动脉向上找出胫前返动脉(与胫前返神经伴行),两者向内上方均行于胫骨前肌的深面,紧贴着胫骨的外侧髁,分支分布于膝关节。找到上述结构后,在小腿下份腓骨的内侧切开伸肌上支持带,于第三腓骨肌的外侧,能找到腓动脉的穿支,该动脉有时粗大,可代替足背动脉。     $ X, n) @8 \2 f) U$ J
     3)腓浅神经、腓深神经:在腓骨颈之外侧找出腓总神经,它从腘窝的外侧角下降1 z8 q# ]2 S: j# U& f
而来,看到它绕过腓骨颈的前面,穿人腓骨长肌深面,并分成3个分支:胫前返神经、腓浅神经、腓深神经。解剖时先用尖头镊子沿着腓总神经的方向通向小腿的前方,按腓总神经的走行方向,切断腓骨长肌,上述3条神经就暴露无遗。胫前返神经与胫前返动脉伴行。腓浅神经走在腓骨长、短两肌之间,支配两肌。以后腓浅神经在小腿前外侧中、下1/3交界处穿出深筋膜,立即分为内、外两支:①足背内侧皮神经,分布于跽趾,以及第2、3趾间隙的皮肤;②足背中间皮神经,分布于小腿外侧和足背皮肤,以及第3、4趾间隙皮肤。    沿胫前动脉(位于小腿前群肌的深面),寻找和修洁伴行之腓深神经。腓深神经于足背处与足背动脉伴行,最终分布于第1、2趾的相对缘皮肤。 
( g0 F0 |& w  Q/ U6 x3 q* v" i    4.解剖足背的深层结构清理长伸肌腱、趾长伸肌腱,并找出其深面的短伸肌、8 d3 |" d1 C4 F; J" t2 L2 }6 t7 D
趾短伸肌。于足趾跟部切断阴长、短伸肌腱及趾长、短伸肌腱,翻向近侧。从踝关节前方找出腓深神经。再找出与腓深神经伴行的足背动脉,该动脉两侧有伴行静脉,至第1跖间隙近侧端,发出第1跖背动脉和足底深支。足底深支穿第1跖骨间隙行向足底,并与足底外侧动脉形成足底弓。
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腘窝及小腿后区      4 y( H6 T! `2 ^, e0 y& S5 N) j
(一)切口     
2 a" z1 r1 w# d" v    1.在腘窝下缘已有一横切口。      * {! \: Y$ _- h, u
    2.于内、外踝水平过踝关节后方作一横切口。      6 {% `9 d% t/ c( K4 T
    3.沿小腿后区正中作一纵切口,与切口1、2相连。将小腿皮肤翻向两侧。     1 C: k" x. t  I+ W/ }
    4.由切口2中点作一垂直切口,直达足跟,把皮肤尽量向两侧翻开。     注意踝部的横切口不宜过深。     . K, i6 ~6 F$ @7 @, K4 q
(二)层次解剖      
! C# B) j0 L# f0 \    1.解剖浅筋膜在外踝后下方的浅筋膜中解剖出小隐静脉及其伴行的腓肠神经,并向上追踪,直至它们穿进深筋膜为止。小心清除小腿后面及腘部的浅筋膜,观察小隐静脉穿入腘筋膜的位置,观察小腿后面中、下份小隐静脉是否有穿通支与深静脉沟通,大、小隐静脉之间是否有交通支。沿腓肠神经逆行向上(向腘窝方向)解剖,于小腿后正中线,深筋膜的深面,可找到腓肠内侧皮神经(起自胫神经)。然后在腓骨头后方5cm处找出由腓总神经发出的腓肠外侧皮神经,该皮神经发出交通支与腓肠内侧皮神经合并,共同形成腓肠神经。      4 q7 v* I! F: p7 O8 {% W# c
    2.解剖深筋膜腘窝的深筋膜称腘筋膜,此筋膜厚而坚韧。切开腘筋膜,在小隐静 脉末端附近,有时可找到1—2个腘淋巴结,看到后除去。然后修洁组成腘窝境界的肌肉,同时修去小腿后区的深筋膜。     8 e* e2 I* A5 m3 z8 U
    3.解剖深层结构      
8 H) P4 I  G2 I8 i; L1 x0 V       1)观察腘窝境界:腘窝由肌和肌腱围成。呈菱形,其上界内侧为半膜肌、半腱肌, 上界外侧为股二头肌。下界内、外侧分别由腓肠肌内、外侧头所组成。         5 n9 n* d( _4 v
       2)解剖腓总神经、胫神经:清理股二头肌的内侧缘,可找到腓总神经,它行向腘 窝外侧角,在腓骨头下方绕过腓骨颈,穿人腓骨肌,转向前方,至小腿的前、外侧面(在小腿前、外侧区解剖)。    在腘窝中首先清理出胫神经,并与深层结构分离,可见其发出分支到小腿三头肌,还有若干关节支。胫神经深面为腘静脉和腘动脉,该动、静脉被一层结缔组织鞘紧紧包裹在一起。      : x# c0 T& A0 k2 ]4 \6 d6 r  ]! \
       3)解剖腘动、静脉:用一木枕垫在踝关节前方,这样可使小腿后面肌肉放松。先 清理腓肠肌的内侧头和外侧头,并以刀柄插入内、外两头的深面,使之与跖肌、比目鱼肌及腘肌分开。把腓肠肌内侧头从起点下约5cm处(胫神经分支穿人点以下)切断,将该肌往外侧翻开,然后在腘窝处以锋利的刀尖切开包裹着腘动、静脉的筋膜鞘。暴露腘静脉,将它拉向一旁,其深面为腘动脉。该动脉紧贴股骨,故股骨下端骨折时容易损伤此动脉。- Q+ f# M" m7 A: d; U+ P  d
         腘动脉在腘窝内发出5条关节支,参加膝关节网,逐条加以解剖:
2 |9 a" \* L3 }5 n             ①膝上内侧动脉绕过股骨内侧髁上方,走向膝关节前方;
0 E; f# w0 y' r; E  {              ②膝上外侧动脉绕过股骨外侧髁上方,转向膝关节前方;; Q- l0 D+ e1 \  D, f
               ③膝中动脉起于上述动脉的任何一条,或直接由腘动脉的深面以垂直方向穿人膝关节;      
5 T$ y) |, Z6 G' P) f                ④膝下外侧动脉起于腘动脉的外侧,穿过腓侧副韧带的深面,水平位绕向前方;   # Y; e$ |; s/ G+ F
                 ⑤膝下内侧动脉沿腘肌上缘斜行向下绕过胫骨内侧髁的下方,穿往前面。上述5条关节支共同参与组成膝关节动脉网。      3 h, `: `* I9 ]( P' I
         4)解剖小腿后区的肌肉及血管神经:清理比目鱼肌。此肌上缘有一个倒“U”字形 的腱弓,为肌腱组织所组成。仔细解剖穿过腱弓的各结构,可见胫神经的位置最表浅,胫后动、静脉的位置较深,血管与神经互相伴行。将比目鱼肌内侧份的起点全部切断,把肌肉翻向外侧。可见到比目鱼肌深面为小腿深筋膜隔,它分隔小腿后面浅、深两群肌肉。此筋膜向下至踝关节外侧形成腓骨肌支持带,以约束腓骨长、短肌肌腱。在内踝下方则形成屈肌支持带。观察完毕后将此筋膜清除。在腘窝深面,切开覆盖在腘肌表面的筋膜,显露出腘肌。胫神经、腘动脉、腘静脉在其表面通过。辨认胫骨后肌(位居中间)、趾长屈肌(位于胫侧)、长屈肌(位于腓侧)。注意这三块肌肉在内踝以上和以下位置关系的变化。在胫骨后肌表面清理胫后动、静脉及胫神经。动脉至腘肌下缘,即分成胫前、后动脉。解剖出胫前动脉直至在骨间膜上缘穿至前骨  筋膜鞘为止。再清理胫后动脉,它伴随胫神经下降。在腘肌下缘胫后动脉起点稍下方寻找腓动脉,它沿着腓骨内侧缘下降,大部分被趾长屈肌所覆盖。由于腓动脉沿腓骨下行,腓骨骨折时该动脉易受损伤。胫后动脉在下降途中还发出许多肌支至邻近肌肉。至内踝与跟结节之间屈肌支持带深面,分成足底内、外侧动脉二终支。腘胫神经在腘窝内位于腘动脉的外侧及浅面,在小腿上份,位于胫后动脉的表面,至小腿下份又偏向胫后动脉的外侧。胫神经沿途也发出一些肌支、皮支,供应小腿后面的肌肉和皮肤。至内踝与跟骨结节内侧之间,于屈肌支持带深面,分为足底内,外侧神经。                                             .        5)解剖内踝后面的肌腱和血管、神经:在内踝与跟骨之间切开屈肌支持带。该支持带向深面发出几个纤维性间隔,形成四个骨性纤维管,总称为踝管。打开踝管,寻找踝管内结构,从前向后依次为胫骨后肌腱;趾长屈肌腱、胫后动脉及其伴行静脉、胫神经、路长屈肌腱等结构。
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小腿前区" K4 g, x( [. `$ {, W+ U* N2 A; `
 (一)切口 8 z, d$ J- I0 i! O9 Q5 f' |- H9 I
   为了一起暴露小腿前区和足背区,同时作4条切口。     0 i) t( d5 V* l2 Y
    1.于内、外踝水平作一过踝关节前方的横切口。 ) ?" W+ d9 a* K# e0 j2 P7 z8 g
    2.沿足趾根部,趾蹼背侧作一横切口达足背内、外侧缘。     0 i" @! Z4 R+ M. m; U/ ?& m2 D
    3.延长大腿前面的纵切口直达内、外踝水平的横切口处。 
1 O' e- t9 J- I0 l7 ~+ n    4.循上述第1、2条切口的正中,纵行切开足背皮肤,直达第3趾尖。 将皮肤翻向两侧。注意膝部、踝部、足背部的皮肤切口要浅,剥皮要薄,切勿损伤浅筋膜内的浅静脉和皮神经。    ; J2 N+ X" X7 z! W
(二)层次解剖     - g8 |1 S/ S' `& R& ~  x' a% G
    1.解剖浅筋膜 4 Y) J6 i3 C! Q4 \* u
         1)小腿前区浅筋膜内结构     1)大隐静脉和隐神经:继续沿股前区解剖出的大隐静脉向下解剖并修洁大隐静脉至$ z) f  n8 r1 _% ^* D5 I
足背并保留。同时找出和大隐静脉伴行的隐神经。从足背静脉弓外侧端往上追踪,找出小隐静脉,可看到它通过外踝的后下方。同时可找到与小隐静脉伴行的腓肠神经。 : b' g+ x6 I7 x! u  _' c+ l
         2)腓浅神经:清除小腿浅筋膜时,注意在小腿外侧中、下1/3交界处,仔细找出
5 E; C  \! Z* B+ G; U* g- I! T( _腓浅神经的皮支,并追踪修洁至足背远端,然后保留。在第1、2趾蹼处切开浅筋膜,寻找腓深神经的终末支。 
! L9 M. K; G4 q8 A0 w         3)足背浅筋膜内的结构:在足背的浅筋膜中找出足背静脉弓,从静脉弓的内侧端
4 U' `' ?- z- }1 \向上清理出大隐静脉及其伴行的隐神经。从外侧端清理出小隐静脉及伴行的腓肠神经终支,足背外侧皮神经。在足背正中部位清理出腓浅神经的两条终支,足背内侧皮神经和足背中间皮神经。 ' u" ~9 E5 a9 Z
    2.解剖深筋膜清除所有浅层脂肪,暴露小腿及足背的深筋膜。详细观察筋膜各部不同的厚度。从胫骨外侧髁前方向下纵行切开深筋膜,可以看到小腿上部的深筋膜较厚,其深面为肌肉附着,因此,深筋膜与肌肉不易分离。深筋膜在小腿中部较薄,肌肉较易分离。在小腿下部,踝关节上方,深筋膜横行纤维增厚,即伸肌上支持带(又称小腿横韧带)。往下解剖,在踝关节的前下方靠近足背处深筋膜又显著增厚,呈横位的“Y”型,此即伸肌下支持带(又称小腿十字韧带),检查它们的境界及附着点。     
5 a, `" H: [5 E    3.解剖小腿前区深层结构 $ r+ @$ l% T0 e: M( v& ^
        1)小腿前群肌肉及血管、神经:于小腿下1/3处清理并检查通过小腿前方的所有
: }; s" Z- e% Z  Z: Q结构,从内侧到外侧的顺序是:胫骨前肌、长伸肌、胫前动脉和二支伴行静脉、腓深神经、趾长伸肌(其外侧附有第三腓骨肌)。清理深筋膜时注意观察在伸肌上支持带深面经过的肌腱皆包以腱滑液鞘,其功能是保护肌腱,减少摩擦。 ! @, u- K' B; W) U* J
        2)胫前动、静脉:分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端,在两肌之间,骨间膜的前面,
  [' G, }0 V4 @5 v% T/ ~" h解剖出胫前动脉和它的伴行静脉(除去静脉保留动脉)。清理动脉时注意勿伤及附近的神经。向上剖开胫骨前肌与趾长伸肌,在胫骨粗隆水平处横断胫骨前肌,切除胫骨前肌上份残端的肌纤维,沿胫前动脉向上找出胫前返动脉(与胫前返神经伴行),两者向内上方均行于胫骨前肌的深面,紧贴着胫骨的外侧髁,分支分布于膝关节。找到上述结构后,在小腿下份腓骨的内侧切开伸肌上支持带,于第三腓骨肌的外侧,能找到腓动脉的穿支,该动脉有时粗大,可代替足背动脉。     
9 N! H  F/ i" @0 T% u9 j        3)腓浅神经、腓深神经:在腓骨颈之外侧找出腓总神经,它从腘窝的外侧角下降而来,看到它绕过腓骨颈的前面,穿人腓骨长肌深面,并分成3个分支:胫前返神经、腓浅神经、腓深神经。解剖时先用尖头镊子沿着腓总神经的方向通向小腿的前方,按腓总神经的走行方向,切断腓骨长肌,上述3条神经就暴露无遗。胫前返神经与胫前返动脉伴行。腓浅神经走在腓骨长、短两肌之间,支配两肌。以后腓浅神经在小腿前外侧中、下1/3交界处穿出深筋膜,立即分为内、外两支:
2 S* u# E8 W$ X$ M7 _4 a         ①足背内侧皮神经,分布于跽趾,以及第2、3趾间隙的皮肤;
# t: h% Q( l; W) ~0 b: W3 p9 ?2 l          ②足背中间皮神经,分布于小腿外侧和足背皮肤,以及第3、4趾间隙皮肤。    沿胫前动脉(位于小腿前群肌的深面),寻找和修洁伴行之腓深神经。腓深神经于足背处与足背动脉伴行,最终分布于第1、2趾的相对缘皮肤。 ! v/ s$ c# h- s& h
    4.解剖足背的深层结构清理长伸肌腱、趾长伸肌腱,并找出其深面的短伸肌、趾短伸肌。于足趾跟部切断阴长、短伸肌腱及趾长、短伸肌腱,翻向近侧。从踝关节前方找出腓深神经。再找出与腓深神经伴行的足背动脉,该动脉两侧有伴行静脉,至第1跖间隙近侧端,发出第1跖背动脉和足底深支。足底深支穿第1跖骨间隙行向足底,并与足底外侧动脉形成足底弓。" e1 U) f3 p4 ~8 m+ t
玲珑骰子安红豆,入骨相思知不知。

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